Traitements de l’hypertrophie de la prostate

Hypertrophie de la prostate : traitements

Nécessité

En l’absence de signes urinaires (découverte fortuite de l’HBP) ou lorsque la gêne est légère, une simple surveillance annuelle peut suffire, la décision d’un traitement pouvant être remise à plus tard si cela devient nécessaire.

En présence de signes urinaires ou de complications, un traitement est envisagé en s’appuyant sur les résultats des examens complémentaires (échographie, débimétrie).

HBP : Hypertrophie bénigne de la prostate, c’est-à-dire augmentation du volume de la prostate. On l’appelle aussi » adénome prostatique » ou » adéno-myo-fibrome prostatique « , car il y a une augmentation de la masse glandulaire, tissulaire et fibreuse.

Echographie : Technique d’imagerie par ultrasons.

Débimétrie : Technique de mesure de la vitesse d’évacuation de l’urine par unité de temps. Elle s’exprime en millilitre par seconde (ml / s).

Traitements médicaux

Introduction

L’hygiène de vie est primordiale : éviter tout ce qui congestionne le petit bassin : alcool, épices, vins blancs, sédentarité, longs voyages en voiture. Maintenir une bonne activité physique et fragmenter les longs trajets. Bien respectée, cette hygiène de vie dispense de traitement dans la plupart des cas.

Le traitement médical est simple et le plus souvent bien toléré. Pour cela, c’est le traitement le plus fréquemment utilisé. Les médicaments utilisés (comprimés une à deux fois par jour) ont pour but de soulager les signes urinaires sans pour autant supprimer l’adénome lui-même.

Les classes de médicaments

Selon la situation, le médecin a recours à trois classes de médicaments :

• Les extraits de plantes (phytothérapie) sont les thérapeutiques les plus anciennes et les moins documentées au plan scientifique, mais leur emploi reste bien ancré. Serenoa repens et pygeum africanum sont les molécules le plus diffusées, mais les graines de courge ou les extraits d’oignon semblent avoir également une bonne efficacité. Pas d’effets secondaires de la phytothérapie.
• Les alpha bloquants relâchent le tonus du sphincter lisse (col vésical) et les résistances urétrales. Efficaces dès la prise du premier comprimé, ces médicaments ont l’autorisation de mise sur le marché dans le traitement de la rétention aiguë d’urines. Certaines molécules dites urosélectives n’entraînent pas de problèmes d’hypotension, voire préservent une éjaculation normale tandis que d’autres médicaments entraînent lipothymies et éjaculation rétrograde (vers la vessie).
• Les inhibiteurs de la 5 alpha réductase (5 ARI) agiraient selon le principe théorique de la régression de volume de la prostate. 6 à 12 mois sont nécessaires à obtenir cette involution de la glande pendant lesquels des patients signalent perte de virilité et diminution de l’éjaculat puisque cette classe thérapeutique s’apparente aux anti-androgènes (inhibiteurs des hormones mâles). L’interprétation du PSA utilisé dans le dépistage du cancer de prostate est perturbée par les 5 ARI.
• La seule association thérapeutique reconnue est celle d’un alpha bloquant avec un 5 ARI. L’association plante – alpha bloquant ne semble pas apporter de bénéfice.

L’efficacité de tous les traitements médicaux est comparable voire modeste, mais suffisante pour faire reculer très significativement les indications chirurgicales de PHBP.

Adénome (ou hypertrophie bénigne) de la prostate : Augmentation de volume de la glande prostatique liée à une augmentation de la masse glandulaire, musculaire et fibreuse, d’où l’autre nom, « adéno-myo-fibrome prostatique ».

Urètre : Canal conduisant l’urine de la vessie jusqu’à l’extérieur. Beaucoup plus long chez l’homme que chez la femme. Il permet également chez l’homme le passage du sperme.

Échographie : Technique d’imagerie par ultrasons.

Traitements chirurgicaux

Indication / Objectif / Inconvénient du traitement instrumental

Les traitements chirurgicaux ont des indications formelles : les complications évolutives de l’HBP (Rétention d’urines, calculs vésicaux, diverticules de vessie, insuffisance rénale obstructive, saignements) et d’autres relatives (échecs du traitement médical, convenance personnelle). Deux interventions classiques visent à évider la loge prostatique du tissu malade et à désobstruer l’axe cervico-urétral : la chirurgie à ciel ouvert dite énucléation prostatique et la résection endoscopique.

Résection endoscopique de prostate

La résection endoscopique s’adresse aux hypertrophies de prostate moins volumineuses. Elle consiste à découper le tissu malade sous contrôle de la vue au moyen d’un endoscope rigide introduit par l’urètre. Un lavage continu refoule les copeaux vers la vessie et ceux-ci sont récupérés pour analyse par un système de pression-dépression en fin d’intervention. On peut avoir recours à un résecteur à courant bipolaire chez les sujets sous anti-coagulants. A condition de préserver environ 1 cm de tissu au dessus d’un repère anatomique appelé veru montanum, la préservation de l’éjaculation antégrade est possible.

Adénomectomie par voie sus-pubienne

L’énucléation de la prostate trouve un plan de clivage entre l’adénome et la coque prostatique. Elle se pratique par voie trans-vésicale ou trans-prostatique au prix d’une courte incision du bas-ventre. Elle n’entraîne pas de troubles de l’érection car les nerfs érecteurs ne sont pas directement exposés, mais l’éjaculation rétrograde est constante. Il faut donc prévenir le futur opéré qui ne verra plus d’éjaculat, mais ne devrait pas connaître d’altération de l’orgasme, celui-ci étant lié à une activité rythmée du plancher périnéal et pas au passage du sperme.

Incision cervico-prostatique

L’incision cervico-prostatique consiste à fendre le sphincter lisse et la face postérieure de la prostate jusqu’au veru montanum. Indiquée pour les petites prostates, elle connaît généralement des suites rapides et n’entraîne que rarement une éjaculation rétrograde. Le laser a fait une entrée fracassante dans la chirurgie de la prostate : vaporisation, résection, énucléation sont envisageables, mais la mise en oeuvre de la technique et en particulier le coût de la fibre optique sont à comparer avec la modicité des bénéfices par rapport aux techniques plus conventionnelles. D’autres techniques et moyens physiques (cryothérapie, hyperthermie localisée, radiofréquences) demeurent plus anecdotiques. En revanche l’injection de toxine botulique dans le parenchyme prostatique semple prometteuse.

Inconvénients de la chirurgie

Quelle que soit la technique utilisée (choisie en fonction de la taille de la prostate), le principal inconvénient de la chirurgie est l’éjaculation rétrograde (le sperme passe dans la vessie au lieu de sortir par la verge). Par ailleurs, si la qualité des rapports sexuels s’en trouve le plus souvent peu modifiée, en revanche, les possibilités de procréation sont fortement diminuées.

Suivi post-opératoire

Après l’opération Quelle que soit l’intervention subie, il est nécessaire :

• d’éviter la constipation,
• de boire abondamment pendant les premières semaines en fonction de la couleur des urines (afin notamment d’éviter les infections),
• d’éviter tout effort et rapports sexuels pendant un mois au minimum (abstinence à prolonger volontiers de quelques semaines en cas de phénomènes douloureux).

Effets secondaires Des troubles irritatifs (mictions fréquentes et / ou douloureuses) comparables à ceux de l’HBP peuvent être présents jusqu’à deux mois après l’intervention (temps de récupération de la zone opérée).

Deux à trois semaines après l’intervention, une hématurie parfois importante peut survenir de façon transitoire.

Suivi Le suivi médical consiste en :

• une consultation du chirurgien à 4-6 semaines après l’intervention,
• une consultation annuelle ensuite (évaluation de la miction, dosage du PSA dans le sang).

Coque de la prostate : La prostate est composée de deux parties : la capsule ou « coque » prostatique et la partie tissulaire, glandulaire et musculaire.

Résection : Acte chirurgical qui consiste à retirer (réséquer) une partie d’un tissu ou d’un organe.

Calcul vésical : Masse dure non fixée à la paroi de la vessie qui se forme et s’accumule dans la vessie.

Diverticule : Petite cavité ressemblant à un sac et qui émerge d’un organe.

Miction : Émission d’urines.

Hématurie : Présence de sang dans les urines.